「SOAP」とは？メリット・デメリット、わかりやすく書く方法などをご紹介！

1.SOAPとは？わかりやすい書き方も解説！

SOAPとは、医療・看護の分野で採用されている記録方法のひとつです。以下の4つの頭文字をとって構成されています。

• S：Subject（主観的情報）
• O：Object（客観的情報）
• A：Assessment（評価）
• P：Plan（計画・治療）

この4つの項目に沿って看護記録をつけることで、患者様の問題点を抽出し、的確な治療計画の立案ができるようになります。以下では、SOAPを構成する4つの項目について、それぞれ見ていきましょう。

SOAPの4項目について

S：Subject（主観的情報）

主観的情報は、患者様が訴える症状をそのまま記入します。たとえば、「頭痛がする」「寒気がする」「脇腹が痛む」などの主訴です。症状に加えて、いつ発症したのか、痛みの有無や程度を問診して記入しなければなりません。 また、意思疎通が難しい方の場合は、ご家族からの情報を記録します。

O：Object（客観的情報）

客観的情報は、診察や検査、観察などから得た情報を記入することです。主観的情報をもとに診察や検査を行い、必要な情報を網羅して記入しなければなりません。

たとえば、熱っぽさを訴える患者様に行った、バイタルチェックのデータも客観的情報です。客観的情報は診断するうえで大きな根拠となるため、自分以外の人が確認してもわかるように記入します。

A：Assessment（評価）

前述した主観的情報と客観的情報をもとに、分析・考察をするのがAssessment（評価）です。考察するにあたって主観的な情報ではなく、問題点を明確にしたうえで適切な評価をしなければなりません。

たとえば、「熱っぽさがある」という主観的情報と「体温：38.2℃、喉に軽度の発赤と腫れ」などの客観的情報をもとに、「咽頭炎の可能性が高い」と判断することが評価にあたります。

P：Plan（計画・治療）

Assessment（評価）の内容に基づいて、治療計画や治療方針を決定します。具体的には、医療従事者が行うべきケア、処方箋の内容などです。治療計画や治療方針は、他の医療従事者も確認するため、誰が見てもわかりやすく書くことが大切です。また、治療途中で患者様の担当者が変わることもあります。その際に一貫したケアを提供するためには、治療計画が明確でわかりやすく記載している必要があります。

2.SOAPで記録をするメリット

SOAPで記録するメリットは以下の3つです。

• 第三者が読んでもわかりやすい
• 問題点を洗い出すことができる
• SとOの情報が混在しない

第三者が読んでわかりやすい

SOAPのメリットは、わかりやすく情報を整理でき、誰が読んでも理解しやすいことです。「主観的情報」「客観的情報」「評価」「計画・治療」の4項目に沿って書くことで、診断に至るまでのプロセスや今後の治療計画が明確になります。必要な情報が明確になれば、情報の共有が円滑になり、一貫したケアの提供が可能です。また、看護記録に慣れていない新人看護師でも、わかりやすい記録を書けるようになるでしょう。

問題点を洗い出すことができる

OAPの4項目に沿って記録することで、患者様が抱える問題点を洗い出せます。医療現場では、さまざまな情報が入り乱れるので、状況把握に時間がかかることも少なくありません。SOAPに沿って記録を書くことで、医療チームが解決すべき問題点が明確になり、的確な治療計画の立案が可能になります。また、問題点を洗い出し、どう解決に導くか考察する力も身につくでしょう。

SとOの情報が混在しない

SOAPは、主観的情報と客観的情報を分けて考えられる点もメリットです。記録の中で情報が入り乱れると、評価が曖昧になったり、治療計画の立案に必要な根拠が乏しくなったりします。

SOAPに沿って記録すれば、問題点やそれを解決するための治療方針が明確になり、適切なケアが行えるようになります。

3.SOAPで記録するデメリット

SOAPのデメリットは以下のとおりです。

• 複数の病態がある時、うまく活用できない
• 長期プランに適していない
• 緊急時には記載している余裕がない

複数の病態がある時、うまく活用できない

基本的にSOAPは、1つの症状に対して治療計画を立てていく記録方法です。そのため、複数の症状・病歴を抱えている患者様の場合、情報が複雑化してしまいます。すべての情報を記録していくと、カルテを見返す時間が増え、重要な情報を見落とす可能性もあるでしょう。

長期プランに適していない

SOAPは短期的な問題解決に適している記録方法です。長期的な治療計画や患者様の経過を観察することには向いていません。 長期プランでは、患者様の健康状態や治療計画を長期的に考える必要があります。しかし、現在抱えている症状や問題点にフォーカスするSOAPには適していないでしょう。

緊急時には記載している余裕がない

SOAPは4項目に沿って記録を行いますが、問題点に対しての考察も必要です。場合によっては、記載するのにかなり時間がかかることもあります。そのため、急変時や突発的な対応が求められる場合は、SOAPで運用することは難しいでしょう。

4.SOAPを書く時のポイント

SOAPの4項目をただ埋めるだけの記録では、メリットを最大限に活かすことはできません。ここでは、SOAPを書くときに意識すべきポイントを解説します。

患者さんの発言をS：主観的情報としてこまめに記載する

SOAPの1つ目のステップとして、患者様の発言をこまめに記入する必要があります。これは、記録者の主観的要素は一切排除した、患者様の発言です。SOAPは患者様の経過を記録し、その後の評価や治療につなげるため、対象者の主訴は非常に重要になってきます。必要な情報を聞き漏らさないように、普段からメモとペンを持参しておくのが基本です。患者様の発言に耳を傾け、主観的情報としてこまめに記録することが求められます。

事実にフォーカスする

SOAPを書くときは、事実にフォーカスして記載することが大切です。看護記録を作成する際、患者様ではなく記録者の主観的情報が入りがちになります。たとえば、「状態が良くないと感じた」「いつもより違う気がする」などです。記録者の感想ではなく、「額に汗をかいている」「チアノーゼがみられる」などの事実にフォーカスして書く必要があります。万が一、看護師の主観的な感想で誤った情報を記載すると、その後の評価や治療に影響を及ぼしてしまいます。

冗長な表現にならないようにする

SOAPを書くときは、冗長な表現を使わず、わかりやすく簡潔に記録することが大切です。看護記録は、他の医療従事者が確認することはもちろん、場合によっては本人やご家族に開示することもあります。専門用語が多かったり、関連性のない情報が入り混じったりすると、重要な情報を見逃してしまうかもしれません。情報を簡潔にわかりやすく記載し、誰が読んでも理解できるように書くことがポイントです。

問題点ごとに情報を整理する

患者様の問題点は一つひとつ分けて書き、情報を複雑化しないようにします。SOAPのなかに問題点が入り乱れると、理解しにくいだけでなく、評価が曖昧になったりプランの根拠が不足したりするからです。間違ったAssessment（評価）を行えば、その後の治療計画が不十分なものになり、患者様に適切なケアを提供できません。したがって、SOAPでは問題点ごとに情報を整理して書くことが求められます。

A：評価をしっかり記載する

患者様の主観的情報と事実に基づいた客観的情報から、どのようなプロセスを経て診断に至ったのか、評価をしっかり記載することが重要です。診断結果や治療方法のみを記載すると、その根拠を示すことが難しくなります。万が一、医療過誤などのトラブルが発生した場合、正当性を訴える根拠がなく、責任を問われる恐れもあります。評価に至ったプロセスもしっかり記載しておくことで、ケアの質と信頼性を高められるでしょう。

5.SOAPの良い例・悪い例を紹介

ここでは、SOAPのイメージを掴めるように、良い例と悪い例をご紹介します。

SOAPの良い例

肺炎で入院している患者様の経過観察を行っている例のSOAPを見ていきましょう。

SOAPの悪い例

ここでは、看護師がSOAPを書いた場合の悪い例を見ていきましょう。

6.まとめ

SOAPは、「主観的情報」「客観的情報」「評価」「計画・治療」の4項目に沿って記載する記録方法の一つです。SOAPに沿って書かれた情報は、内容が整理されているため、誰が読んでも理解しやすいメリットがあります。

看護記録に苦手意識がある方でも、SOAPを習慣づけていると記録スピードが向上します。また、問題に対して考察する力も身につけられるため、ぜひ習得しておきたい記録方法です。 最初は慣れずに苦労するかもしれませんが、書き続けていると身についてくるので、焦らず、できる範囲で続けてみてください。

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