地域包括ケアシステムにおける看護師の役割と課題｜徹底解説

スカウトサービス登録はこちら

1.地域包括ケアシステムとは

急速に進む高齢化社会において、地域包括ケアシステムの構築は欠かせません。各都道府県・自治体も、超高齢社会に向けてあらゆる取り組みを推進しています。
ここではその中の1つである「地域包括ケアシステム」についてみていきましょう。

地域包括ケアシステムの概要と目的

地域包括ケアシステムとは、高齢者が要介護状態になっても、住み慣れた地域で最期まで自分らしい暮らしができるよう地域が団結して支える体制のことです。
サポートの中には、医療や介護、住まい、予防、生活支援が含まれています。

団塊の世代約600万人が75歳以上になり、後期高齢者の人口が2,167万人に達する2025年に向けて、「地域包括ケアシステム」の構築が欠かせません。
地域包括ケアシステムの構築により、医師や看護師など多職種が協力し合いながら地域住民を支えることができるようになるのです。

出典：厚生労働省｜地域包括ケアシステム

地域包括ケアシステムを構成する要素

地域包括ケアシステムを構成する要素は以下の5つです。

• 医療
• 介護
• 住まい
• 生活支援
• 介護予防

これらの5つを地域で一体的に提供していきます。ここでは、それぞれの要素について解説します。

医療

地域包括ケアシステムの医療では、以下の医療機関で患者様へ適切な医療を提供しているのが特徴です。

• 急性期病院
• 亜急性期・回復期病棟
• 地域包括ケア病棟
• リハビリ病院

これらの医療機関と日常の医療（かかりつけ医や歯科医院、薬局など）が相互に連携し合い、普段の診察や医療はかかりつけ医や地域の病院に、病気にかかった際は急性期病院などが対応します。
地域包括ケアシステムを支えるうえで重要な役割を担っている「地域包括ケア病棟」は、一般病棟に比べてリハビリテーションや在宅復帰への支援が充実している点が特徴です。

介護

地域包括ケアシステムの介護では、以下の在宅系サービスと施設・居住系サービスの2つを提供しています。

在宅系サービス	施設・居住系サービス
・訪問介護・訪問看護 ・小規模多機能型居宅介護 ・短期入所生活介護　など	・特別養護老人ホーム ・介護老人保健施設 ・介護療養型医療施設　など

介護は高齢者が要支援、要介護になっても、自宅や介護施設で自分らしい生活を送るために必要なサポートです。看護師は利用者様の健康管理、介護従事者と連携して介護サービスを提供します。

住まい

地域包括ケアシステムの住まいは、自宅や介護施設など、最期まで自分らしく生活する場所のことです。
この住まいがなければ生活が成り立たないため、地域包括ケアシステムにおいて重要な要素といえます。

住まいには、賃貸住宅入居時の保証人を確保するなどの手続き関係の支援も含まれているのが特徴です。

生活支援・介護予防

生活支援には、安否確認や配食、買い物支援など高齢者の生活に欠かせないサービスが該当します。
介護予防はその人らしい生活を長く続けられるように、要支援・要介護状態にならないための予防、生活機能の維持、向上を目指す要素です。

生活支援は医療や介護とは異なり、専門性が必要ないため、NPO法人や自治体、老人会、ボランティア団体、民間企業が協力して提供します。
そのため、医師や看護師、介護福祉士よりも地域住民やボランティア団体などが主体となって活動するのが特徴です。

スカウトサービス登録はこちら

2.地域包括ケアシステムにおける看護師の役割

地域包括ケアシステムの実現に向けて、訪問看護師は重要な役割を担っています。ここでは、地域包括ケアシステムにおける看護師（訪問看護師）に求められる役割を解説します。

在宅医療・介護現場での看護実践

高齢者が要支援・要介護になっても住み慣れた地域で生活するには、看護実践が欠かせません。
医療・介護において豊富な知識と経験を持つ看護師は、「患者様の治療や健康管理」や「患者様の自分らしい生活の実現」をメインに行います。

とはいえ、医師や歯科医師、薬剤師、介護士、ケアマネジャーなど多職種との連携も必須であり、チームとして患者様や家族をサポートしなければなりません。
その中でも看護師は、利用者様の健康管理はもちろん、本人とそのご家族のターミナルケアまで幅広く対応することが求められるでしょう。

多職種連携・協働の推進と調整

地域包括ケアシステムにおける看護師には、介護・福祉職など他職種との連携・協働を推進する役割があります。なぜなら、看護職は医療のことに精通していることに加え、介護や福祉職から見てより身近な存在であり、他の医療職より相談しやすい立場でもあるからです。

例えば、急性期後の患者様に対しては、退院後の在宅復帰に向けて看護師が中心となり、多職種と協働・連携しながらケアマネジメントを行います。
看護職が医療と介護の「橋渡し」的な存在となり、地域包括ケアシステムの重要な役割を担っているのです。

利用者・家族への支援と意思決定支援

地域包括ケアシステムにおける看護師には、利用者様へのサポートだけでなく、家族への支援も求められます。
高齢化の進展により、介護を必要とする方は増加傾向にあり、それに伴い家族介護者も増加しています。

家族介護は負担が大きく心身を疲弊させ、トラブルの原因となりやすい部分です。
中には、家族介護を理由に離職した方や、子育てと介護を同時に担うダブルケアなど、さまざまな課題を抱える方が増加しています。

地域包括ケアシステムの一端を担う訪問看護の看護師は、ご家族の不安や精神的負担の軽減につながるケアサービスを提供する役割があります。

地域のニーズ把握とケアの質向上

地域包括ケアシステムの構築には、地域のニーズ把握と看護ケアの質向上が欠かせません。
地域によっても高齢者の人口比率や財政状況、看護師や介護士の充足率は異なるからです。

そのため、地域のニーズを把握しなければ、地域包括ケアシステムとして十分に機能しません。
地域の中でどのような立ち位置にあり、何を求められているのかを客観的なデータや行政などの協力をもとに、俯瞰して見る力が求められるでしょう。

セルフケア支援と介護予防の推進

セルフケア支援には、「自分のことは自分でできるようになる」という意味が含まれています。例えば、自分の力で住み慣れた地域で暮らし、市場サービスを自分で購入する、病気の可能性があれば自分で病院に通うなど、生活課題を自分で解決する力をサポートすることです。

看護師はセルフケア指導について、根気強く繰り返しアドバイスを続けることが大切です。
患者様のできることを増やし、自信を持って自分らしい生活を送ることの後押しをする役割が看護師にはあります。

スカウトサービス登録はこちら

3.地域包括ケアシステムで求められる看護師の能力とスキル

ここでは、地域包括ケアシステムで求められる看護師のスキルについて解説します。

アセスメント力と臨床判断力

地域包括ケアシステムで看護師に求められる能力は、アセスメント力と臨床判断力です。
アセスメントとは、「評価・査定」という意味があります。看護におけるアセスメントは看護過程の一つで、看護計画を作成するために患者様の状態を分析・評価することです。

患者様の状態を分析することで、解決すべき課題の把握につながり、合併症や感染症などを初期段階で対応して症状の進行を防ぎます。
また、看護の視点でアセスメントを行い、患者様の状況に合った看護ケアへ導く「臨床判断力」も求められるでしょう。

コミュニケーション能力と調整力

看護師には臨床に関する判断力や知識、技術も必要ですが、コミュニケーション能力がより重要です。
一般の病院勤務とは異なり、利用者様やそのご家族と話す機会も多く、1人で対応を迫られる場面も多々あります。

地域包括ケアシステムに欠かせない医療と介護の連携でも、多職種と連携するための調整力が必要です。
看護師がコミュニケーション能力を身につけることで、情報共有の強化や業務の効率化、看護の質向上にもつながるでしょう。

マネジメント能力とリーダーシップ

患者様の状況を見ながらケアを行う看護師には、マネジメント能力が必要です。これは、目標までの効率的な道筋を検討し、自律的に実践するスキルともいえます。

マネジメント能力やリーダーシップといえば、役職がついた看護師長や管理職を対象にした能力が一般的です。
しかし一般の看護師でも組織のトップと同等の視点に立って判断したり、サービスを提供したりする「マネジメント能力」が求められます。

地域の社会資源の理解と活用

地域包括ケアシステムで看護師は、地域の社会資源を理解し、それを有効に活用・連携する能力が必要です。
社会資源とは、日々の生活で利用可能な「全てのもの」を指します。具体的には、以下のようなものです。

• 家族
• 親戚
• 近隣
• 知人・友人・同僚
• ボランティア
• 地域の団体
• 医療法人や福祉法人など
• 行政
• 企業
• 本人

また、公的なサービス（フォーマルな社会資源）と私的なもの（インフォーマルな社会資源）としても整理できます。

フォーマルな社会資源	インフォーマルな社会資源
・介護保険 ・居宅・施設のサービス ・行政 ・高齢・障害・保健など	・ボランティアや地域の団体 ・施設 ・社会福祉協議会のサービス

上記のような社会資源の特徴をその地域ごとに理解し、異なる種類のサービスを組み合わせて有効に活用する能力が必要です。
その結果、利用者様の生活機能の向上に寄与し、積極的な社会活動や参加につながるでしょう。

高齢者ケア、認知症ケア、看取りケアの知識と技術

高齢者の尊厳の維持と自立した生活の支援が目的の地域包括ケアシステムでは、高齢者ケアや認知症ケア、看取りケアの知識と技術が求められます。
認知症について理解を深め、本人主体のケアを行えるようになれば、認知症の症状の進行を遅らせることも可能です。

また、最期まで住み慣れた自宅で生活したい方も多くいらっしゃいます。その生活を支えるためには、看取りケアに関して知識と技術がある医師や看護師が訪問し、患者様やご家族の希望を汲みながら、看取りも支えることが求められるでしょう。

スカウトサービス登録はこちら

4.地域包括ケアシステムにおける看護師の課題

2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築が推進されていますが、まだまだ課題も多いです。ここでは、地域包括ケアシステムにおける看護師の課題について解説します。

医療と介護の連携強化

地域包括ケアシステムの構築には、医療と介護の連携が不可欠です。団塊の世代が75歳以上になる2025年に向けて、厚生労働省も地域の包括的な支援やサービス提供体制の構築を進めています。

しかし、現状は地域包括ケアシステムが十分に機能しているとは言い難い状態です。今後は24時間体制での医療・介護が必要になることから、医師や看護師、介護士など多職種との密な連携が求められるでしょう。

看護師の役割拡大と専門性の向上

地域包括ケアシステムの看護師の役割は、利用者様の健康管理や医療処置、ご家族への対応、多職種との連携など多岐にわたります。
ただでさえ看護師不足が叫ばれている現状の中、一人ひとりの看護師が担う役割が拡大することが大きな問題となっています。

また、地域包括ケアシステムの看護師には高齢者ケアや認知症ケア、看取りケアなど多くのスキルも必要です。しかし、看護師の専門性を向上させる体制が整っていない点も、課題といえるでしょう。

人材育成と確保

少子高齢化によって深刻な看護師不足が問題となっており、質の良い看護ケアを提供できない懸念があります。
都市部では看護師人材が確保できていても、地方では看護師の人材育成と確保が間に合っていないことも多いです。

看護師不足の状態が続けば、地域包括ケアシステムとして機能せず、十分な看護の提供ができません。
現在、人手不足の解消に向けたあらゆる対策・取り組みが行われていますが、まだまだ人手不足の解消に至っていないのが実情です。

多様なニーズへの対応

地域包括ケアシステムの目的は、要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられることです。その「自分らしい生活」は、一人ひとり異なり、それぞれのニーズに対応しなければなりません。

そのためには、医師や歯科医師、薬剤師、看護師など幅広い専門職との連携が求められています。
しかし現状は、「地域の医療・介護の人材不足」や「多様なニーズに対応するためのノウハウ不足」などが課題となっているのが実情です。

働き方改革と就労環境の整備

地域包括ケアシステムの構築には、医師や看護師、介護士など「支える人」の存在が不可欠です。しかし現在の医療業界では、深刻な人手不足が叫ばれており、現場サイドからは現状の業務をこなすことで手一杯という状況になっています。

少子高齢化の影響によって、現場を支える側の負担が増大していくでしょう。そのため、就労環境の整備や離職防止、結婚・出産などで現場を離れた女性が復職できる支援など働き方改革が求められています。

スカウトサービス登録はこちら

5.地域包括ケアシステムにおける看護師の教育と研修

地域包括ケアシステムで活躍する看護師になるためには、多様かつ複雑な患者様のニーズに寄り添う必要があります。そのためには、以下のような教育や研修が大切です。

地域包括ケアに関する基礎知識の習得

そもそも地域包括ケアとは何か、このことを理解しておかなければ、患者様に最適な医療や介護などを提供できません。
地域包括ケアとは、「医療や介護が必要な状態になっても、住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、医療や介護、住まいなどが包括的に確保される」という考え方です。

地域によって高齢化の状況や社会資源は異なります。そのため、自分の地域ではどういったニーズがあるのか、どういう資源があり、どういう風に資源を有効活用できるのかなどを把握しなければなりません。

地域包括ケアにおいて重要な役割を担う看護師には、その基礎知識の習得が求められるでしょう。

多職種連携・協働に関する研修

医療や介護、福祉など多職種との連携は、地域包括ケアシステム構築の基盤となります。とはいえ、「どのようにして多職種との連携を行えばよいかわからない」といった方も多いです。

多職種と連携するプロセスの一例を紹介します。

1. 自分の専門性や役割を理解する
2. 他職種を知り、顔の見える関係を構築する
3. 利用者様を理解し、事業所内で共有する
4. 多職種と連携し、地域で支える

多職種との連携構築に必要な能力を培う研修は各所で行われています。そういった研修に積極的に参加し、多職種連携を取りながら業務を実践できる能力を身につけましょう。

在宅医療・介護の現場での実践的な学び

急速に進む高齢化において、在宅医療のニーズがますます高まっています。
地域の特性に応じた地域包括ケアシステムの実現のためには、看護師が在宅医療・介護の現場での実践的な学びが必要です。

現状、実践的な学びが行える場は少ないですが、自治体が定期的に開催している例もあります。実地研修を通じて、在宅医療や介護現場での患者様ニーズを学び、臨床判断力や多職種連携を養いましょう。

専門性の高い看護師の育成とキャリアアップ支援

地域包括ケアシステムの推進には、専門性の高い看護師の存在が欠かせません。専門性の高い看護師の育成は、地域の多様なニーズに対応できるようになり、質の高いケアを提供するために必要です。

専門性の高い看護師になるための一例として、認定看護師などの資格取得が挙げられます。
このような資格を取得しておけば、高度な判断力を持つ専門性の高い看護師として、キャリアアップにもつながるでしょう。

スカウトサービス登録はこちら

6.地域包括ケアシステムにおける看護師のやりがいと展望

ここでは、地域包括ケアシステムの看護師のやりがいや将来の展望について解説します。

地域で暮らす人々の生活を支える喜び

地域包括ケアシステムにおける看護師のやりがいは、地域で暮らす人々の生活を支える喜びです。
地域住民の健康的な生活を支える役割として、看護師は地域医療に大きく貢献しています。

看護を提供する中で、患者様から直接「ありがとう」と感謝の言葉をもらうこともあるでしょう。
地域を支える継続的なケアが患者様の生活をサポートし、大きなやりがいを感じられます。

多職種と協働し、チームで課題解決する面白さ

地域包括ケアシステムでは、地域の医療介護機関が連携して、包括的かつ継続的に治療、ケアを提供しなければなりません。
多職種のスタッフが各々の専門性を発揮し、互いに連携・補完しながら共に課題を解決する面白さがあります。

多職種のスタッフとコミュニケーションを取りながら仕事をすることで、他の職種の視点や知識を学びながら成長できる点もメリットです。
チームで課題を解決することに、仕事のやりがいを感じる方には魅力といえるでしょう。

看護の専門性を発揮し、ケアの質向上に貢献できる

地域包括ケアシステムで最も重要な役割を担うのが、看護師です。看護師は患者様一人ひとりの状態を理解している状態であり、専門性を発揮してサポートする役割を担っています。

特に在宅医療においては、患者様の異変にいち早く気づくことができる立場であり、適切な医療機関へとつなぐ必要があります。
何より地域の最前線に立って活躍する看護師として、ケアの質向上に貢献できるやりがいを感じられるでしょう。

地域包括ケアの推進に携われるやりがい

少子高齢化が進む日本において、社会・地域全体で高齢者を支える地域包括ケアの必要性が高まっています。
社会全体で取り組みが進む地域包括ケアに、看護師は最前線で携われるやりがいがあります。

大きな規模で自分の専門性を発揮できる機会はなかなかないため、地域包括ケアならではのやりがいを感じられる点が魅力です。

キャリアアップの機会と将来展望

地域包括ケアにおいては、看護のプロとして専門領域だけに関わるのではなく、「ジェネラリスト」として関わることが求められます。ジェネラリストとは、幅広い知識や経験を持つ人のことです。

地域包括ケアで対応する患者様の症状やニーズはさまざまで、あらゆる年代の方に対応するため、幅広い知識と経験を持つ看護師が必要になります。
どのようなキャリアアップを目指すかは、自分がなりたい看護師像を思い描くことから始めると、将来の展望が見えてくるでしょう。

スカウトサービス登録はこちら

7.まとめ

団塊の世代が75歳以上になる2025年に向けて、地域包括ケアシステムの構築が進められています。
地域包括ケアシステムは、高齢者の方が住み慣れた地域で自分らしく生活するためのサポート体制のことです。

その中でも看護師は重要な役割を担っており、地域包括ケア病棟や訪問看護で活躍が期待されています。
地域医療に携わり、患者様やそのご家族をサポートしたい方にはおすすめの働き方です。